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滁州城乡居民医保将执行新标准

7月1日起施行,新规实现“四个有效扩充”

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滁城部分医院可用社保卡直接办理挂号缴费等手续。(资料图) 记者计成军 摄

滁州网讯 扩充困难人员保障群体,将普通慢性病病种由26种增至33种,扩充大病保险支付范围,扩充新入学大学生待遇享受时间为16个月……昨日,我市召开新闻发布会,正式发布《滁州市城乡居民基本医疗保险实施办法(试行)》(下称《实施办法》),从今年7月1日起,我市城乡居民基本医疗将执行此项“新标准”。

据悉,《实施办法》明确了医保基金的支付范围、年度报销总额、住院医疗待遇、门诊医疗待遇等。同时,根据此次发布的“新规”,我市城乡居民医疗保险报销的范围更广了,缴费标准、待遇保障、医保目录等也将执行全省统一标准。

新规实现“四个有效扩充” 

据介绍,此次《实施办法》与以往相比,实现了“四个有效扩充”,即扩充了困难人员保障群体,增加了“孤儿”群体保障;扩充了慢性病病种,在现有和省级慢性病病种基础上,将普通慢性病病种增至33种(原26种),将特殊慢性病病种增至26种(原18种);扩充了大病保险支付范围,将原部分不予支付医疗项目纳入大病保险报销范围;扩充了新入学大学生待遇享受时间,充分考虑大学生入学时间与待遇享受年度不一致,扩充新入学大学生待遇享受时间为16个月。

符合条件人员皆可参保 

记者了解到,2016年,根据国家统一部署,我省启动城乡居民基本医疗保险整合工作,整合原先的城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗两项制度,建立统一的城乡居民基本医疗保险制度。

据悉,具有本市户籍且不属于城镇职工基本医疗保险参保范围的城乡居民,皆可参加我市城乡居民基本医疗保险。同时,非本市户籍但持有本市居住证的城乡居民以及本市行政区域内各类全日制高等学校、中等职业学校、中小学校的在册学生和托幼机构的在园幼儿(统称在校学生),也可参加城乡居民基本医疗保险。

缴费标准全省统一 

根据《实施办法》,我市城乡居民每年按照统一的城乡居民基本医疗保险个人缴费标准缴费。每年根据国家和省级文件要求,执行全省统一的缴费标准。

其中,特困供养人员、最低生活保障对象、孤儿、重度残疾人和农村建档立卡的贫困人口等特殊人群参加基本医疗保险的个人缴费部分,将通过城乡医疗救助资金代缴,由县(市、区)财政部门会同民政、残联、扶贫等部门落实;其他救助对象由县(市、区)根据财力给予适当补助。

实行按年缴费

城乡居民基本医疗保险实行按年缴费制度。集中参保缴费期为每年9月1日至12月31日,享受城乡居民基本医疗保险待遇的时间为次年的1月1日至12月31日。如果未在规定时间内缴纳的,可以办理补缴,从缴费之日起6个月后享受城乡居民医疗保险待遇。

同时,符合参保条件的城乡居民原则上以家庭为单位参加城乡居民基本医疗保险,由居民户籍所在地或居住地乡镇政府(街道办事处、公共服务中心)负责参保信息采集、材料初审、代收代缴基本医疗保险费用等工作。未参保的在校大学生,以学校为单位由所在学校负责参保信息采集、代收代缴基本医疗保险费等。

普通门诊报销比例55% 

根据《实施办法》,普通门诊仅限于在乡镇一级医疗机构(社区卫生服务机构)、村卫生室的门诊费用报销。不设起付线,可报销费用报销比例为55%,单次封顶30元(乡镇和社区级)、20元(村级),每日限报2次,年度封顶150元/人。

普通慢性病门诊,限于一级以上医疗机构(含一级、社区卫生服务中心)发生的与鉴定疾病相关的门诊费用报销。起付线为150元,可报销费用报销比例为65%,年度封顶5000元。特殊慢性病门诊,在一级以上(含一级)定点医疗机构发生的特殊慢性病门诊政策范围内医药费用按当次就诊医疗机构普通住院政策报销,年度内计算一次起付线500元。

普通住院报销比例为65%—85% 

根据《实施办法》,参保人员住院治疗时,起付标准为:市内一级及以下医疗机构起付线200元、市内二级和县级医疗机构起付线500元、市内三级(市属)医疗机构700元、市内三级(省属)医疗机构1000元。

政策范围内的医疗费用,在起付线以上的部分,市内一级及以下医疗机构、市内二级和县级医疗机构、市内三级(市属)医疗机构、市内三级(省属)医疗机构报销比例分别为85%、80%、70%、65%。

一个年度内,城乡居民基本医疗保险待遇最高支付限额为30万元。对普通住院发生的符合规定的医药费用实行保底报销,保底报销比例省内医疗机构45%,省外医疗机构40%。

跨区域住院报销比例相应调整 

对于外地住院报销,《实施办法》规定,参保的城乡居民确因病情需要及本市定点医院诊疗水平所限,必须转诊、转院的,应办理转诊、转院手续。

在省内市外住院治疗的,按照市内医疗机构类别起付线增加1倍,报销比例降低10个百分点。到省外医疗机构住院治疗的,起付线按当次住院总费用20%计算(不足2000元的按2000元计算,最高不超过10000元),报销比例55%。其中,参保人员在南京市异地联网结算平台内三级医院住院的,起付线按2000元执行,报销比例为55%。需要注意的是,未经转诊到市外住院治疗的,报销比例(含保底报销)再降低10个百分点。

大病保险分段报销不封顶 

对于大病保险,《实施办法》规定大病保险不需另交保费,所需资金每年从城乡居民基本医疗保险统筹基金累计结余中划入,参保人个人不用缴费。

大病保险起付线1.5万元。参保居民患大病发生高额医疗费用,基本医疗保险报销后个人负担的合规医疗费用超过1.5万元(不含起付线)的部分给予适度补偿,分段累计报销,起付线以上至5万元按60%、5-10万元按65%、10-20万元按75%、20万元以上按80%,上不封顶。

分娩有补助,新生儿“落地”参保 

根据《实施办法》,符合计划生育政策的参保的育龄妇女生育费用,定额补助1000元,产后并发症和合并症的可报销费用1万元以下的按40%比例补偿,1万元以上的按同级医疗机构疾病住院补偿执行。

新生儿实行“落地”参保,新生儿监护人应当在新生儿出生后90天内,凭居民户口簿或居住证到户籍所在地或居住地的乡镇(街道办事处、公共服务中心)办理城乡居民基本医疗保险参保缴费手续,参保后可享受当年度城乡居民基本医疗保险待遇。

意外伤害门诊及住院报销有封顶 

意外伤害门诊费用只针对在校学生发生的无责任人的意外伤害事故。其门诊医疗费用超过50元以上部分,医疗保险基金按60%支付,每人每次最高支付限额为3000元。

意外伤害住院医药费用中的可报销费用的起付线以上部分,按40%的比例给予补偿,年度封顶30000元,不实行保底报销政策,住院费用不纳入大病保险范畴。

(记者卢晓东)

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责任编辑:王克
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