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安徽医保新规为行政处罚自由裁量权上“紧箍”

近日,《安徽省医疗保障行政处罚自由裁量权适用规则(试行)》(以下简称《规则》)印发,进一步规范医疗保障行政处罚自由裁量权,强化权力监督制约,最大限度减少权力寻租空间。

《规则》依据违法违规的不同情形,在责令退回骗取的基本医疗保险基金的同时,对《社会保险法》《安徽省基本医疗保险监督管理暂行办法》规定的“处骗取金额2倍以上5倍以下的罚款”幅度进行了细化,并依据《行政处罚法》相关规定精神,明确了不予处罚和降低处罚档次情形。

记者注意到,《规则》对重复收费、分解收费、超标准收取或者自定标准收取费用的;超出医疗机构执业许可证、药品经营许可证准许范围或执业地址开展医药服务的,将科室或柜台对外承包、出租给个人或其他机构,并以本医药机构名义开展医药服务的;分解住院,将不符合入院指征的参保人员收治入院的;诱导医药消费,情节轻微的;住院期间连续72小时无与入院诊断疾病相关检查治疗记录的;未经医保经办机构允许,随意修改服务器和网络配置或擅自修改医保收费系统中关于医疗保险相关数据的;其他社会危害后果较重的违法行为等7种情形处骗取金额3倍罚款。

对挂名住院、虚假住院的;通过串换药品、耗材、物品、诊疗项目等骗取医保基金的;伪造、变造票据处方骗取医疗保险基金支出,或倒卖基本医疗保险药品和耗材的;将应由个人负担的医疗费用记入医疗保险基金支付范围的;医药服务行为全部虚假,虚报骗取医疗保险基金支出的;违法行为被处理后,一年内再次发生同一类违法行为的;其他社会危害后果严重的违法行为等7种情形处骗取金额4倍罚款。

对通过伪造医疗文书、医学证明、财务票据或凭证等方式,虚构医药服务、虚记费用等方式,故意骗取医疗保险基金数额较大的;组织、教唆他人骗取医疗保险基金支出,造成恶劣社会影响的;为非定点医疗机构(药店)、暂停协议医疗机构(药店)提供医疗费用结算的;拒绝、阻挠或不配合医保部门开展必要监督检查的;有组织诱导消费,造成基金严重损失或情节严重的;被吊销或无效的医疗机构执业许可证、药品经营许可证、营业执照的;其他社会危害后果特别严重,被追究刑事责任的等7种情形处骗取金额5倍罚款。

《规则》明确,对违法行为显著轻微并及时纠正,且没有造成危害后果的;不满14周岁的公民有违法行为的;精神病人在不能辨认或者不能控制自己行为时有违法行为的;违法行为在2年内未被发现的;其他依法不予处罚的等5种情形不予罚款。同时明确以上五种情形,虽不再给予行政处罚,但应当追回基本医疗保险基金。

《规则》明确,对已满14周岁不满18周岁的公民实施违法行为的;立案调查后主动消除或者减轻违法行为危害后果,主动退回骗取基本医疗保险基金的;受他人胁迫有违法行为的;配合行政部门查处违法行为有立功表现的;其他依法应当从轻或者减轻处罚的等5种情形可降低一个处罚档次。同时明确,符合上述情形,可以累计减罚,但处罚金额不得低于骗取金额的2倍。(记者 黎静)

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责任编辑:陈姝妤
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